УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. № 460	

В	отдел кадров организационного управления администрации Арсеньевского городского округа	
	(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, 
иного органа или организации)	

СПРАВКА
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
 имущественного характера

Я,		
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)	

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)	

зарегистрированный по адресу:		
	(адрес места регистрации)	
	,	

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)	

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)	
	
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)	
за отчетный период с 1 января 20		г. по 31 декабря 20		г. об имуществе,	
принадлежащем		
	(фамилия, имя, отчество)	
на  праве  собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах 	
имущественного характера по состоянию на	«		»		20		г.	

Раздел 1. Сведения о доходах

№
п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)	
1	2	3	
1
	Доход по основному месту работы:		
2
	Доход от педагогической и научной деятельности		
3
	Доход от иной творческой деятельности		
4
	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):
1)  
2)   
3) 		
7	Итого доход за отчетный период		

Раздел 2. Сведения о расходах

№
п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:
1)
2)
3)				
2	Иное
недвижимое
имущество:
1)
2)
3)				
3	Транспортные средства:
1)
2)
3)				
4	Ценные бумаги:
1)
2)
3)				

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

№
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Основание приобретения и источник средств	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки:
1) 
2)
					
2	Жилые дома, дачи:
1)
2)
					
3	Квартиры:
1)
2)
					
4	Гаражи:
1)
2)					
5	Иное недвижимое имущество:
1)
2)					

3.2. Транспортные средства

№
п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:
1)
2)	
		
2	Автомобили грузовые:
1)
2)			
3	Мототранспортные средства:
1)
2)			
4	Сельскохозяйственная техника:
1)
2)			
5	Водный транспорт:
1)
2)			
6	Воздушный транспорт:
1)
2)			
7	Иные транспортные средства:
1)
2)			

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Остаток на счете (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4.						

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

№
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал (руб.)	Доля участия	Основание участия	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						

5.2. Иные ценные бумаги

№
п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						

Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
	0,00	.	

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

№
п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

6.2. Срочные обязательства финансового характера

№
п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства/ размер обязательства по состоянию на отчетную дату (руб.)	Условия обязательства	
1	2	3	4	5	6	
1				/		
2				/		
3				/		

Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки

N п/п	Вид имущества	Приобретатель имущества по сделке <1>	Основание отчуждения имущества <2>	
1	2	3	4	
1	Земельные участки:
1)
2)			
2	Иное недвижимое имущество:
1)
2)			
3	Транспортные средства:
1)
2)			
4	Ценные бумаги:
1)
2)			

--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
<2> Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«		»		20		г.		
	(подпись лица, представляющего сведения)	

	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)